Behandlungsfall in GOÄ, EBM, GOZ & UV-GOÄ: So blicken Sie als Arzt durch

Die Rechnungsstellung im medizinischen Bereich ist hochkomplex und hält unter Umständen einige Fallstricke bereit. So sind bestimmte Leistungen lediglich einmal pro Behandlungsfall abrechnungsfähig. Um im Rahmen der Abrechnung Streichungen von erbrachten Leistungen zu vermeiden, sollten Sie die zugrundeliegenden Definitionen des Behandlungsfalls kennen und richtig anwenden. Da je nach Abrechnungsgrundlage unterschiedliche Definitionen zu beachten sind, geben wir Ihnen einen Überblick zum Thema Behandlungsfall und weiteren relevanten Begrifflichkeiten.

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Was verbirgt sich hinter dem Begriff „Behandlungsfall“?

Der Begriff Behandlungsfall entstammt ursprünglich dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und diente dazu, den bis zu diesem Zeitpunkt verwendeten Begriff des Krankheitsfalls weiter zu konkretisieren. Im Allgemeinen bezieht sich der Behandlungsfall auf einen definierten Zeitraum. Innerhalb des jeweiligen Zeitraums werden Leistungen erbracht, die der Behandlung eines Patienten dienen. Die verwendeten Definitionen sind hier durchaus unterschiedlich und entscheiden darüber, welche Bestimmungen bei der Abrechnung beachtet werden müssen.

Wie unterscheiden sich EBM und GOÄ? In unserem Ratgeber zum Unterschied zwischen EBM und GOÄ erhalten Sie alle Informationen.

Zunächst unterscheiden sich die Definitionen danach, ob es sich um eine vertrags(zahn)ärztlich oder privat(zahn)ärztlich durchgeführte Behandlung handelt. Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung haben der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) den sogenannten Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) vereinbart. Für die Abrechnung bei gesetzlich versicherten Patienten nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) finden sich in diesem Vertrag daher die relevanten Begriffsauslegungen. Hierzu findet sich eine analoge Bestimmung im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z). Diese bezieht sich auf Leistungen, die nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) verrechnet werden.

Für die Rechnungsstellung bei Privatversicherten ist auf die Definition in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zurückzugreifen. Gerade bei der Privatabrechnung wird die Leistungsberechnung hier einschränkt. Auf diesem Weg soll verhindert werden, dass Leistungen mehrfach berechnet werden.

Eine Besonderheit ergibt sich bei Patienten, die in Folge eines Unfalls im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung behandelt werden. Dabei kommt die UV-GOÄ als Leistungs- und Gebührenverzeichnis zum Einsatz. Grundlage für die Versorgung von Unfallpatienten bildet in diesem Fall der „Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger“.

Im Folgenden erhalten Sie einen Überblick über verschiedene Definitionen des Behandlungsfalls. Daran anschließend wird näher beleuchtet, welche Konsequenzen sich daraus jeweils für die Abrechnung ableiten.

EBM GOÄ GOZ UV-GOÄ
§ 21 Abs. 1. BMV-Ä GOÄ Abschnitt B: Grundleistungen und allgemeine Leistungen, Satz 1 Abschnitt A: Allgemeine zahnärztliche Leistungen, Satz 1 Abschnitt B: Grundleistungen und allgemeine Leistungen, Satz 1
„Die gesamte von derselben Arztpraxis […] innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung gilt jeweils als Behandlungsfall.“ „Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes.“ „Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Zahnarztes.“ „Als Behandlungsfall gilt die gesamte ambulante Versorgung, die von demselben Arzt nach der ersten Inanspruchnahme innerhalb von drei Monaten an demselben Patienten zu Lasten desselben gesetzlichen UV-Trägers vorgenommen worden ist.“

Was wird bei gesetzlich Versicherten als Behandlungsfall verstanden?

Der obenstehenden Übersicht ist die Definition des Behandlungsfalls für Abrechnungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zu entnehmen. Diese findet sich im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) wieder, der die ambulante ärztliche Versorgung regelt. Bei der Behandlung von Personen, die gesetzlich krankenversichert sind, müssen die folgenden vier Parameter in Bezug auf den Behandlungsfall beachtet werden:

  1. Es handelt sich um dieselbe Arztpraxis.
  2. Es handelt sich um denselben gesetzlich versicherten Patienten.
  3. Es handelt sich um ein Quartal (Kalendervierteljahr).
  4. Es handelt sich um dieselbe Krankenkasse.

Wichtig ist zunächst, dass der betreffende Patient in der gleichen Arztpraxis behandelt wird. Unter einer Arztpraxis werden sowohl Einzelpraxen als auch Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) verstanden. Im Rahmen des EBM existieren noch weitere spezifische „Fälle“ neben dem Behandlungsfall, bei denen je nach Praxisform unterschiedliche Konsequenzen für die Abrechnung resultieren.

Ändert sich einer der vier dargestellten Parameter, liegt abrechnungstechnisch nicht mehr derselbe, sondern ein neuer Behandlungsfall vor. Wenn also die Arztpraxis gewechselt wird oder ein Patient einen weiteren Arzt aufgrund der gleichen oder einer anderen Erkrankung in einer anderen Praxis aufsucht, so werden beide Fälle unabhängig voneinander behandelt. Eine Ausnahme bezüglich des Wechsels der Krankenkasse liegt vor, wenn zwei Krankenkassen fusionieren. In einem solchen Fall bleibt der Behandlungsfall bestehen, wenn die anderen Parameter gleichbleiben.

Bei dem Behandlungsfall nach dem EBM ist es dabei zunächst irrelevant, wie häufig ein Patient in diesem Zeitraum behandelt wird und wie viele verschiedene Krankheiten vorliegen bzw. auftreten. In Folge kommt es vor, dass in einem Behandlungsfall mehrere Krankheitsfälle zusammenkommen. Der gleiche Behandlungsfall liegt daher auch dann vor, wenn

  • sich eine andere Krankheit aus der ursprünglich behandelten Erkrankung entwickelt.
  • eine andere Krankheit während der Behandlung einer bestehenden Erkrankung hinzukommt.
  • der Patient innerhalb eines Quartals einige Zeit keine Behandlung benötigt hat und erneut wegen derselben oder einer anderen Krankheit in der gleichen Arztpraxis behandelt wird.

Bei der Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen wird auf den Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) zurückgegriffen. Dabei wird unter einem Behandlungsfall „die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres vorgenommene Behandlung“ verstanden. Auch hier ist der Behandlungsfall auf ein Quartal begrenzt und es können verschiedene Krankheitsbilder parallel im gleichen Fall auftreten.

Behandlungsfall in GOÄ, EBM, GOZ & UV-GOÄ: So blicken Sie als Arzt durch
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Wie unterscheidet sich ein Behandlungsfall von einem Krankheitsfall?

Ebenso wie im Falle des Behandlungsfalls lässt sich auch die Definition eines Krankheitsfalls dem Bundesmantelvertrag für Ärzte entnehmen. Der zentrale Unterschied besteht darin, dass sich der Krankheitsfall auf einen längeren Zeitraum bezieht. In § 21 Abs. 1 BMV-Ä heißt es hierzu:

„Ein Krankheitsfall umfasst das aktuelle sowie die nachfolgenden drei Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Leistungsposition folgen.“

Findet sich im Gebührenverzeichnis eine Leistung, die nur einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden darf, muss zunächst das Quartal bestimmt werden, in dem die Leistung erstmalig abgerechnet wird. Auch in den darauffolgenden drei Quartalen darf diese Leistung dann nicht abgerechnet werden. So kann es vorkommen, dass ein Krankheitsfall mehr als einen Behandlungsfall bedingt, wenn er länger als ein Quartal andauert.

Wird beispielsweise ein Aufklärungsgespräch im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 01751 des EBM am 02.04. eines Jahres geführt, müssen die zur Ziffer gehörenden Einschränkungen beachtet werden. Die GOP 01751 darf laut EBM maximal zwei weitere Male im Krankheitsfall berechnet werden. Im vorliegenden Fall handelt es sich um das zweite Quartal des Jahres. Entsprechend erstreckt sich der Krankheitsfall bis in das erste Quartal des Folgejahres.

In der GOÄ wird der Begriff „Krankheitsfall“ nicht konkret definiert. Allerdings kann § 5 GOÄ herangezogen werden. Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass der Krankheitsfall auch hier weiter gefasst wird und im Vergleich zum Behandlungsfall einen längeren Zeitraum einschließt.

Der Behandlungsfall in der GOÄ und der GOZ

In der GOÄ heißt es in Abschnitt B (Grundleistungen und allgemeine Leistungen):

Allgemeine Bestimmungen
1. Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes.

Schnell wird deutlich, dass der Behandlungsfall im Vergleich zum EBM anders definiert ist und sich auf einen kürzeren Zeitraum bezieht. Hierdurch sind Leistungen gemäß GOÄ häufiger berechnungsfähig – nämlich nicht nur quartals-, sondern monatsweise. Die Beschränkung auf einen Monat ist gesetzt, damit eine mehrfache Vergütung von Leistungen in einem „normalen Behandlungsfall“ eingeschränkt wird.

Im Gegensatz zum Behandlungsfall nach dem EBM können gemäß der GOÄ mehrere Behandlungsfälle nebeneinander existieren, da eine andere Erkrankung oder Diagnose schnell zur Folge haben, dass ein weiterer Behandlungsfall eröffnet wird.

Bei der privatärztlichen Abrechnung ergeben sich in Bezug auf den Behandlungsfall verschiedene Einschränkungen, die in der GOÄ als auch in der GOZ festgeschrieben sind. Diese Leistungseinschränkungen beziehen sich jeweils auf einen Arzt. Einige Ziffern sind so im Behandlungsfall z.B. „nur einmalig berechnungsfähig“ oder dürfen neben anderen Ziffern nicht mehr berechnet werden.

Wie wird die Monatsfrist berechnet?

Die Monatsfrist beginnt mit der ersten Inanspruchnahme, demnach an dem Tag, an dem ein Patient wegen Beschwerden bzw. einer bestimmten Erkrankung auf Sie als Arzt zukommt. Wird die Frist berechnet, wird dieser erste Tag nicht mitgerechnet (187 Abs. 1 BGB). Die Frist endet dann mit Ablauf des letzten Tages einen Monat nach Behandlungsbeginn (§ 188 Abs. 2 BGB).

Beginnt eine Behandlung also beispielsweise am 6. August, endet der Behandlungsfall mit Ablauf des 6. September. Entsprechend würde eine ab dem 7. September durchgeführte Behandlung bzw. erbrachte Leistung gebührenrechtlich als neuer Behandlungsfall gelten.

Als Eselsbrücke können Sie als Arzt die 1+1 Regel verwenden. Ab Aufnahmedatum bzw. Erstbehandlung wird sowohl der Monat als auch der Tag jeweils um 1 erhöht. Das so errechnete Datum kennzeichnet den Beginn eines neuen Behandlungsfalls.

Wie ist „dieselbe Erkrankung“ auszulegen?

In der Praxis ist es in vielen Fällen schwer, den Behandlungsfall in Bezug auf eine neue Erkrankung abzugrenzen. Außerdem kommt es mitunter vor, dass bei einem bestehenden Krankheitsfall Komplikationen auftreten. Entsprechend muss beurteilt werden, ob eine Komplikation bzw. Verschlechterung vorliegt oder eine neue Erkrankung hinzugekommen ist.

Im GOÄ-Ratgeber der Bundesärztekammer (Heft 15, 2006, Seite A-1027) wird folgendes Beispiel verwendet, um die Abgrenzung zu verdeutlichen:

„Tritt etwa bei der Behandlung einer verschmutzten Schnittwunde eine Infektion auf, die antibiotisch behandelt werden muss, so ist dies als derselbe Behandlungsfall zu werten. Tritt jedoch bei einem Grundleiden eine deutliche Verschlechterung ein, erleidet etwa ein Patient mit einer bekannten Arteriosklerose eine transitorisch ischämische Attacke, so handelt es sich um einen neuen Behandlungsfall, da erneut eine Aufklärung und Beratung medizinisch notwendig werden.“

Auch dann, wenn eine weitere Erkrankung hinzutritt, die auf eine vorher behandelte Erkrankung zurückführbar ist, wird wie im oberen Beispiel ein neuer Behandlungsfall eröffnet. Nachfolgend finden Sie zwei weitere beispielhafte Szenarien.

Sachlage Neuer oder gleicher Behandlungsfall?
Nachdem am 03.10. ein zunächst nicht bestätigter Verdacht auf eine Entzündung der Gallengänge durch Gallensteine geäußert wurde, wird am 13.10. die Diagnose Gallengangsstenose gestellt. An der Krankheit selbst hat sich jedoch nichts verändert. Der Verdacht konnte sich nicht bestätigen. Gleicher Behandlungsfall
Am 23.05. wird bei einer Patientin Diabetes mellitus diagnostiziert. Zwei Wochen später, am 06.06., wird eine Polyneuropathie festgestellt. Neuer Behandlungsfall

Achten Sie als Arzt darauf, die betreffende Erkrankung möglichst genau zu dokumentieren und gehen Sie von einer Erkrankung im engeren Sinne aus. Hierbei haben Sie einen vergleichbar geringen Interpretationsspielraum.

Zeigen Sie im besten Fall konkret auf, wann ein neuer oder anderer Behandlungsfall beginnt und gehen Sie auf die jeweiligen Diagnosen ein. So beugen Sie Missverständnissen bei der Leistungserstattung vor. Das Vermerken einer Diagnose auf der Rechnung ist jedoch für Sie als Arzt nicht verpflichtend und bedeutet einen nicht zu unterschätzenden zeitlichen Mehraufwand. Mindestens in den Krankenakten der Patienten ist eine gute Dokumentation aller relevanten Daten und Diagnosen jedoch unerlässlich.

Der Behandlungsfall in der GOÄ anhand eines praktischen Beispiels

Um zu verdeutlichen, wie sich die Definition des Behandlungsfalls auf den Praxisalltag für Ärzte auswirken kann, arbeiten wir mit folgendem Beispiel:

Patient Max Mustermann war am 20.08. wegen Schmerzen im Brustkorbbereich in Ihrer Praxis. Es wurde ein EKG geschrieben, eine symptombezogene Untersuchung durchgeführt und mit Ihnen als Arzt das Ergebnis besprochen. An der Rezeption wurde ein Kontrolltermin zwei Wochen später (am 03.09.) vereinbart. Sie haben am 20.08. die GOÄ-Ziffern 1, 5 und 651 eingetragen.

Bei seinem Kontrolltermin am 03.09. berichtet Herr Mustermann, die Schmerzen im Brustkorb seien praktisch nicht mehr existent, er habe sich jedoch am 01.09. den Finger an einer Autotür geklemmt. Der Patient Mustermann fragt, ob Sie sich dies anschauen könnten. Sie stellen eine Quetschung des Fingers fest und legen einen Verband an. Beim Eintragen der Gebührenordnungspositionen (unter anderem GOÄ 1 für den 03.09.) erhalten Sie von der Praxissoftware folgende Meldung:

„Regelkonflikt Neue GO Nr. 1 mit GO Nr. 1 (20.08.2021) nur 1 x im Behandlungsfall! Die GO Nr. dennoch eintragen? (bitte ggf. begründen)“

Wie können Sie diese Meldung für die Privatabrechnung anwenden?

Im Falle Ihres Patienten Max Mustermann beginnt der Behandlungsfall „thorakale Schmerzen“ zunächst am 20.08. mit der ersten Inanspruchnahme des Arztes. Dieser Behandlungsfall endet einen Monat später am 20.09. Entsprechend würde am 21.09 der neue Behandlungsfall „thorakale Schmerzen“ beginnen. In der Übersicht sind daher folgende Zeitpunkte für die Diagnose „thorakale Schmerzen“ relevant:

  • 20.08.: Beginn des Behandlungsfalls „thorakale Schmerzen“
  • 20.09.: Letzter Tag des Behandlungsfalls „thorakale Schmerzen“
  • 21.09.: Erster Tag des neuen Behandlungsfalls „thorakale Schmerzen“

Herr Mustermann war am 03.09. (innerhalb des Behandlungsfalles „thorakale Schmerzen“) zum vereinbarten Kontrolltermin in der Praxis. Da sich bei diesem Termin der neue Behandlungsfall „Quetschung Finger“ eröffnet, ist die Warnmeldung des Praxis-EDV-Systems in diesem Fall nicht gerechtfertigt. Der (neue) Behandlungsfall „Quetschung Finger“ beginnt also am 03.09. und dauert bis zum 03.10. Einen Tag später, am 04.10., beginnt ein neuer Behandlungsfall zur Diagnose „Quetschung Finger“.

Aufgrund des neuen Behandlungsfalls „Quetschung Finger“ dürfen Sie am 03.09. erneut die Gebührenordnungspositionen GOÄ 1, GOÄ 5 und dazu GOÄ 200 abrechnen. Die Behandlung des eingeklemmten Fingers läuft hier zeitgleich zur Behandlung der thorakalen Schmerzen, ist jedoch separat zu betrachten sowie abzurechnen.

In der Rechnung sollten Sie dabei als Kommentar beim Ansatz der GOP 1 und GOP 5 am 03.09. den Hinweis neuer Behandlungsfall vermerken.

Wie sieht der Fall in der Übersicht aus?

  • Diagnose: thorakale Schmerzen (20.08.)
  • Diagnose: Quetschung Finger (03.09.)
  • 20.08.: Beginn des Behandlungsfalls „thorakale Schmerzen“
  • 03.09.: Beginn des Behandlungsfalls „Quetschung Finger“
  • 21.09.: Neuer Behandlungsfall „thorakale Schmerzen“
  • 04.10.: Neuer Behandlungsfall „Quetschung Finger“

Welche Einschränkungen Sie als Arzt bei der Abrechnung nach der GOÄ unbedingt beachten sollten

Wie zuvor erläutert, sind sowohl in der GOÄ als auch in der GOZ Leistungseinschränkungen vorgesehen, die sich oftmals auf einen Behandlungsfall beziehen. In der GOÄ heißt es in Abschnitt B (Grundleistungen und allgemeine Leistungen):

Allgemeine Bestimmungen
2. Die Leistungen nach den Nummern 1 und/oder 5 sind neben den Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig.

Wird eine Beratung (GOÄ 1) oder symptombezogene Untersuchung (GOÄ 5) allein oder nur miteinander kombiniert als Leistung erbracht, ist die mehrfache Berechnung prinzipiell möglich. Dann dürfen gleichzeitig keine anderen Ziffern eingetragen werden. Erlaubt wäre die Eintragung folgender Gebührenpositionen:

• 05.04.: GOÄ 1 und 5
• 18.04.: GOÄ 2 und 5

Fehlerhaft wäre es jedoch, wenn neben Ziffer 1 und/oder 5 mehr als einmal eine andere Leistung eingetragen wird:

• 05.04.: GOÄ 1, 2 und 5
• 18.04.: GOÄ 2 und 5

In einigen Fällen können außerdem Zuschläge nach den Buchstaben A-D und K1 berechnet werden. Ungeachtet dieser Regelung können u. a. Materialkosten abgerechnet werden (§ 10 Abs. 1 GOÄ).

Um die möglichen Auswirkungen dieser Einschränkung auf die Abrechnung anschaulich darzustellen, bietet sich ein weiteres Beispiel aus dem Arbeitsalltag eines Arztes an.

Beispiel „Fäden ziehen“

Frau Musterfrau kommt am 02.03. nach einer Herzschrittmacher-Implantation in die Praxis und bittet um Entfernung der Fäden an der OP-Narbe. Es erfolgt ein Arzt-Gespräch (GOÄ 1) und eine symptombezogene Untersuchung (GOÄ 5). Ein Teil der Fäden wird entfernt (GOÄ 2007). Sie bitten Frau Musterfrau, zum Entfernen der übrigen Fäden in vier Tagen erneut in die Praxis zu kommen.

In die elektronische Karteikarte tragen Sie folgende Gebührenordnungspositionen ein:

  • 02.03.: GOP 1, GOP 5, GOP 2007

Nach vier Tagen ziehen Sie vereinbarungsgemäß die restlichen Fäden und tragen in die elektronische Karteikarte die folgende GOÄ-Ziffer ein:

  • 06.03.: GOP 2007

Gemäß den allgemeinen Bestimmungen haben Sie in diesem Fall zwar korrekt, allerdings nicht optimal abgerechnet. Als Arzt ist es zulässig, zugunsten der Ziffern 1 und 5 darauf zu verzichten, eine andere Ziffer aus den Abschnitten C bis O zu berechnen. Dies ist vor allem dann interessant, wenn die Ziffern 1 und 5 gemeinsam mehr Punkte erreichen als dies bei der Berechnung einer einzelnen Leistung der Fall wäre.

In der Gebührenordnung werden die im Beispiel betroffenen Ziffern jeweils zum Schwellenwert (2,3-facher Satz) wie folgt bewertet:

  • GOÄ 1 mit 80 Punkten und 10,72 Euro
  • GOÄ 5 mit 80 Punkten und 10,72 Euro
  • GOÄ 2007 mit 40 Punkten und 5,36 Euro

Demnach erzielt die Abrechnung der GOÄ 1 und GOÄ 5 am 06.03. in Summe ein höheres Ergebnis als der alleinige Ansatz von GOÄ 2007. Entsprechend könnte eine optimierte Abrechnung folgendermaßen aussehen:

  • GOÄ 1: 10,72 Euro
  • GOÄ 5: 16,32 Euro (GOÄ 5 mit Faktor 3,5, Begründung: zeitaufwändig inklusive Teilfadenzug)

Wie setzen Sie das im Praxisalltag um?

Innerhalb eines Behandlungsfalles gilt es zu überlegen, welcher Ansatz und welche Kombination von Gebührenordnungspositionen sinnvoller ist. Prüfen Sie bei der Abrechnung daher, welche Gebührenordnungspositionen ein optimales Ergebnis erzielen.

Als Faustregel gilt:
Gebührenordnungspositionen, die weniger als 160 Punkte erzielen, sind im Behandlungsfall besser durch die Kombination der GOÄ-Ziffern 1 und 5 zu ersetzen.

Was Sie als Arzt bei der Behandlung von Unfallpatienten beachten sollten

Bei der Versorgung im Anschluss an einen Unfall kommt eine abweichende Definition des Behandlungsfalls zum Einsatz, die sich in der UV-GOÄ wiederfindet. In den allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts B wird der Behandlungsfall wie folgt definiert:

„Als Behandlungsfall gilt die gesamte ambulante Versorgung, die von demselben Arzt nach der ersten Inanspruchnahme innerhalb von drei Monaten an demselben Patienten zu Lasten desselben gesetzlichen UV-Trägers vorgenommen worden ist.“

Bei Personen, die gesetzlich unfallversichert sind und beispielsweise aufgrund eines Arbeits- oder Schulunfalls behandelt werden müssen, zählt weder das Quartal, noch die Frist von einem Monat. Stattdessen wird ein Zeitraum von drei Monaten angesetzt. Wird also beispielsweise eine Patientin erstmalig am 05.03. behandelt, würde ein neuer Behandlungsfall am 06.06. beginnen.

Entscheidend ist zudem der jeweils zuständige Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (siehe § 114 SGB VII). Kommt ein Patient z.B. einer Haupt- und Nebenbeschäftigung nach, bei denen unterschiedliche Träger zuständig sind, würden bei Unfällen grundsätzlich separate Behandlungsfälle vorliegen.

Behandlungen, die stationär durchgeführt werden, sind als eigenständiger Behandlungsfall zu handeln. Das gilt auch dann, wenn innerhalb der vorgegebenen drei Monate eine ambulante Behandlung stattfindet.

Leistungseinschränkungen bei der Abrechnung nach UV-GOÄ

Beachten Sie als Arzt auch in Bezug auf die UV-GOÄ Einschränkungen bei der Abrechnung von Leistungen. Im Rahmen der UV-GOÄ sind Leistungen der Nummer 1 neben den Leistungen der Abschnitte C bis O nur einmal im Behandlungsfall (innerhalb von 3 Monaten) berechnungsfähig. Darüber hinaus darf Nummer 1 nicht neben der Nummer 6 in Rechnung gestellt werden. Die Nummer 1 umfasst anders als in der GOÄ sowohl die Beratung als auch die symptombezogene Untersuchung.

Der UV-GOÄ ist diesbezüglich zu entnehmen:

  • UV-GOÄ Nummer 1: Symptomzentrierte Untersuchung bei Unfallverletzungen oder bei Verdacht auf das Vorliegen einer Berufskrankheit einschließlich Beratung.
  • UV-GOÄ Nummer 6: Umfassende Untersuchung verbunden mit nach Umfang und Zeit besonderem differenzialdiagnostischen Aufwand und/oder Beteiligung mehrerer Organe einschl. Klärung oder Überprüfung des Zusammenhangs mit der Berufstätigkeit sowie der notwendigen Beratung.

Neben diesen grundlegenden Vorgaben müssen weitere Einschränkungen der UV-GOÄ im konkreten Fall entnommen werden. Hierzu zählen insbesondere Angaben dazu, wie häufig eine Gebührenordnungsposition allein oder in Kombination mit anderen berechnet werden darf.

Besondere Begrifflichkeiten bei der Behandlung von Kassenpatienten

Neben dem Behandlungs- und Krankheitsfall existieren weitere besondere Fälle, die sich im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in den Allgemeinen Bestimmungen wiederfinden. Ursprung dieser Definitionen bildet auch hier der Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Vergleichbare Definitionen existieren in dieser Form in der GOÄ nicht.

Arztfall

Von einem Arztfall ist die Rede (§ 21 Abs. 1b BMV-Ä), wenn alle folgenden Aspekte bejaht werden können:

  • Es handelt sich um den gleichen Versicherten.
  • Die Behandlung wird durch den gleichen Arzt vorgenommen.
  • Der Arzt nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
  • Die Leistungen werden im gleichen Quartal erbracht.
  • Die Leistungen werden zulasten derselben Krankenkasse erbracht.
  • Die Leistungen werden unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte erbracht.

Für Sie als Arzt handelt es sich in der Gesamtheit dabei um alle Patienten, die Sie in einem Quartal behandeln. Wenn Sie eine Einzelpraxis leiten, kommt der Arztfall zumeist einem Behandlungsfall gleich. Anders gestaltet sich dies bei Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten. In einem solchen Fall kann ein Behandlungsfall die Behandlung durch mehrere Ärzte umfassen. Betreuen drei Ärzte einen Patienten, ergeben sich dabei folglich drei Arztfälle.

Anhand der EBM-Ziffer 01435 (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) lässt sich erläutern, wie wichtig die Unterscheidungen an dieser Stelle sind. Im gleichen Arztfall kann diese Ziffer beispielsweise nicht berechnet werden, wenn eine Versichertenpauschale abgerechnet wird. Bei einem anderen Arzt im gleichen Praxisverbund kann diese Ziffer jedoch wiederum durchaus berechnungsfähig sein. Voraussetzung hierfür ist, dass alle weiteren Bedingungen erfüllt sind und keine entsprechenden Ausschlüsse die Abrechnung verhindern.

Arztgruppenfall

Bei einem Arztgruppenfall handelt es sich um eine neuere Falldefinition. Das Besondere besteht hier darin, dass ein Patient durch die gleiche Arztgruppe einer Arztpraxis behandelt werden kann:

Allgemeine Bestimmungen EBM, Definition 3.5
„Der Arztgruppenfall […] umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztgruppe einer Arztpraxis in demselben Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse.”

Was unter einer Arztgruppe verstanden wird, lässt sich dem EBM entnehmen. So gehören zu einer Arztgruppe alle Fachrichtungen, die in der Präambel des jeweiligen EBM-Kapitels genannt sind. So werden beispielsweise in der Präambel zu Kapitel 7 „Chirurgische,
kinderchirurgische und plastisch-chirurgische Gebührenordnungspositionen“ die folgenden Gruppen aufgeführt:

  • Fachärzte für Chirurgie
  • Fachärzte für Kinderchirurgie
  • Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie

Eine Besonderheit stellen die in Kapitel 13 „Gebührenpositionen der Inneren Medizin“ aufgeführten Unterabschnitte dar. Die Facharzt- und Schwerpunktbezeichnungen, die in den Präambeln der Unterabschnitte erwähnt werden, bilden hier jeweils eine eigenständige Arztgruppe. Neben der fachärztlichen Inneren Medizin finden sich acht weitere spezifische Gruppen. So bilden zum Beispiel Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Angiologie eine eigene Arztgruppe ebenso wie Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie.

Möchten Sie als Arzt eine Leistung berechnen, die auf „einmal im Arztgruppenfall“ beschränkt ist, darf die entsprechende EBM-Ziffer in einer Praxis mit vier Ärzten derselben Arztgruppe (z.B. mit Schwerpunkt Gastroenterologie) nur einmal berechnet werden.

Betriebsstättenfall

Für Praxen, die über mehrere Betriebsstätten verfügen, ist zudem der Begriff des Betriebsstättenfalls von Bedeutung. Die Betriebsstätte entspricht jeweils dem Sitz eines Vertragsarztes (früher Kassenarzt) und damit dem Ort seiner Zulassung. Darüber hinaus können Nebenbetriebsstätten bestehen. Damit sind weitere Tätigkeitsorte gemeint, an denen ein Vertragsarzt an der Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten teilnimmt.

Bei einem Betriebsstättenfall können mehrere Ärzte an der gleichen Betriebsstätte einen Patienten behandeln. Lediglich der Patient, die Betriebs- oder Betriebsnebenstätte, das Quartal und die Krankenkasse müssen identisch sein (§ 21 Abs. 1a BMV-Ä).

So kann ein Patient in derselben Betriebsstätte z.B. von einem Allgemeinmediziner und einem Gefäßchirurgen behandelt werden. Wird ein Patient jedoch an einer Nebenbetriebsstätte weiterbehandelt, eröffnet sich zumeist ein neuer Betriebsstättenfall. Lediglich der Behandlungsfall bleibt gleich, da auch Nebenbetriebsstätten als dieselbe Arztpraxis gehandelt werden.

Der Behandlungsfall in der stationären Versorgung

Die bisher vorgestellten Definitionen beziehen sich jeweils auf Behandlungen, die ambulant vorgenommen werden. Daneben steht die stationäre Versorgung, bei der ein Behandlungsfall für gewöhnlich den Zeitraum von der stationären Aufnahme eines Patienten bis zu seiner Entlassung umfasst.

Im Rahmen stationärer Behandlungen ist der Behandlungsfall jedoch nicht direkt rechtlich definiert. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) beschreibt den Behandlungsfall als Behandlungsaufenthalt im Krankenhaus im Entgeltbereich „DRG“.

Im DRG-System werden einzelne Gruppen gebildet, die Kombinationen von Diagnosen und Prozeduren mit einem vergleichbaren ökonomischen Aufwand enthalten. Dabei sollen sich die Gruppen nach Möglichkeit auch medizinisch-klinisch ähnlich sein. Jeder Fall wird dann auf Basis von Haupt- und Nebendiagnosen einer DRG (Diagnosis Related Group) zugeordnet.

Um einen Fall einer Diagnosebezogenen Fallgruppe zuzuordnen, werden außerdem folgende Kriterien herangezogen:

  • Alter und Geschlecht
  • Aufnahmegewicht (bei Neugeborenen)
  • Beatmungsstunden und Verweildauer
  • Entlassungsgrund

Jedes Jahr werden ein neuer Fallpauschalenkatalog sowie eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) für das DRG-System erarbeitet. Diese Vereinbarung wird zwischen dem GKV-Spitzenverband sowie dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) beschlossen.

Zieht man § 2 Abs. 2 der FPV hinzu, lassen sich Rückschlüsse darauf ziehen, wann Behandlungsfälle zusammengeführt werden. Entsprechend kann eine Zusammenführung erfolgen, wenn ein Patient nach dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthalts innerhalb der oberen Grenzverweildauer erneut aufgenommen wird. Die obere Grenzverweildauer ist jeweils abhängig von der DRG und kann dem Fallpauschalenkatalog entnommen werden. Außerdem muss es sich um die gleiche Hauptdiagnosegruppe (MDC) handeln.

Häufige Fragen zum Behandlungsfall

Bei gesetzlich versicherten Patienten richtet sich der Behandlungsfall nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Die ursprüngliche Definition entstammt dem Bundesmantelvertrag für Ärzte (BMV-Ä). Hier ist der Behandlungsfall als die „gesamte von derselben Arztpraxis […] innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung […]“ definiert.

Anders als bei gesetzlich Versicherten wird der Behandlungsfall bei Privatversicherten im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) geregelt. In den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt B der GOÄ ist der Behandlungsfall hier wie folgt definiert: „Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes“.

Als Vertragsarzt sollten Sie weitere relevante Fallgruppen und ihre Interpretationen kennen, die im Rahmen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) eine Rolle spielen. Dazu gehören der Arztfall, der Krankheitsfall, der Arztgruppenfall und der Betriebsstättenfall.

Im Vergleich zum Behandlungsfall bezieht sich der Krankheitsfall bei gesetzlich Versicherten auf einen längeren Zeitraum. Während der Behandlungsfall nach dem EBM zeitlich an ein Quartal gebunden ist, werden bei einem Krankheitsfall auch die sich anschließenden drei Quartale miteinbezogen.

Die jeweils zugrundeliegende Definition des Behandlungsfalls wirkt sich auf die Möglichkeiten bei der Abrechnung von Leistungen aus. Sowohl im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), der GOÄ und der GOZ als auch der UV-GOÄ dürfen einzelne Leistungen unterschiedlich häufig berechnet oder mit anderen Ziffern kombiniert werden. Bei der Rechnungsstellung ist das Wissen um die unterschiedlichen Interpretationen entscheidend, da so Fehler und Missverständnisse vermieden werden können.

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