Bei dem sogenannten G-DRG-System (German Diagnosis Related Groups System) handelt es sich um das Abrechnungssystem zur pauschalen Abrechnung von teil- und vollstationären Krankenhausaufenthalten. Psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen sind vom DRG-System ausgeschlossen und werden stattdessen mithilfe pauschalierender Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik (sog. PEPP-System) abgerechnet.
Im Rahmen dieser Diagnosis Related Groups (DRG) werden Behandlungsfälle zusammengefasst, die mit einem vergleichbaren ökonomischen Aufwand einhergehen. Anhand dieser Gruppierung können die jeweiligen Behandlungsfälle dann mithilfe von Fallpauschalen abgerechnet werden.
Die Einteilung stationärer Behandlungsfälle in Diagnosis Related Groups (DRGs) erfolgt in der Praxis mithilfe einer Software, dem DRG-Grouper. Die Nutzung dieser Software ist bundesweit verpflichtend, um eine entsprechende Einheitlichkeit zu gewährleisten. Die zuvor genannten Kriterien werden in die Grouper-Software eingetragen. Als Ergebnis liefert die Software eine DRG-Fallpauschale in Form eines vierstelligen, alphanummerischen Codes, auf Basis dessen der Krankenhausaufenthalt vergütet werden kann. Hierbei handelt es sich um den sogenannten DRG-Code.
Um stationäre Behandlungsfälle in möglichst treffende Gruppen zu untergliedern, werden zur Einteilung u. a. die folgenden Kriterien herangezogen:
- Hauptdiagnose / Major Diagnostic Category (MDC)
Die Hauptdiagnose bestimmt die Zuordnung zu einer Major Diagnostic Category (MDC), die als Grundlage der Gruppierung dient. Jede MDC entspricht einem Organsystem oder einer Krankheitskategorie, basiert auf dem Verschlüsselungssystem der International Classification of Diseases (ICD) und erfolgt mithilfe von alphanummerischen Codes.
Beispiel: MDC 01: Krankheiten und Störungen des Nervensystems
- Behandlungsart (sog. Partition)
Innerhalb der MDC erfolgt eine weitere Differenzierung nach der Art der Behandlung (z. B. operativ, interventionell oder konservativ).
- Schweregrad: Patient Clinical Complexity Level (PCCL)
Den unterschiedlichen Schweregraden von Behandlungsfällen wird in der Auswahl der Fallpauschale mit dem sog. Patient Clinical Complexity Level (PCCL) Sorge getragen. In die Bewertung des Schweregrades fließen unter anderem Nebendiagnosen, Komplikationen und Begleiterkrankungen ein. Der PCCL sorgt dafür, dass die Fallpauschale die tatsächliche Belastung widerspiegelt.
Weitere Faktoren, die in der Klassifizierung eines Behandlungsfalls mithilfe der Grouper-Software direkt oder indirekt Berücksichtigung finden, sind die folgenden:
- Nebendiagnosen
- Komplikationen
- Anzahl der Beatmungsstunden
- Grund der Entlassung (z. B. Genesung, Verlegung auf eine andere Station oder in eine andere Einrichtung)
- Alter und Geschlecht des Patienten
- Bei Neugeborenen: Gewicht bei Aufnahme
Als Ergebnis liefert die Grouper-Software dann den vierstelligen, alphanummerischen DRG-Code.
Jedem DRG-Code ist ein Relativgewicht (auch Bewertungsrelation genannt) zugeordnet. Hierbei handelt es sich um einen Punktwert, der die Kostenintensität eines Behandlungsfalles widerspiegelt. Das jeweilige Relativgewicht kann aus dem DRG-Katalog entnommen werden, welcher jährlich vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) aktualisiert wird. Die Werte, die hierin festgelegt sind, wurden laut Bundesgesundheitsministerium „auf Grundlage der plausibilisierten und bereinigten Kosten- und Leistungsdaten von 238 Krankenhäusern und ca. 3,5 Mio. Fällen kalkuliert“.
Das Relativgewicht wird anschließend mit dem sog. Landesbasisfallwert multipliziert, um die jeweils geltende Fallpauschale zu erhalten. Der Landesbasisfallwert wiederum ist je nach Bundesland unterschiedlich und wird regional zwischen den dort ansässigen Krankenhäusern und den entsprechenden Krankenkassen verhandelt.
Berechnung:
Relativgewicht x Landesbasisfallwert = Fallpauschale
Der DRG-Katalog unterscheidet zwischen 1.296 Fallpauschalen (Stand 2024).
Zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen können Krankenhäuser gegenüber ihren Patienten die Pflegekosten abrechnen, die für die „unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen“ (§ 17b Abs. 4 KHG) anfallen. Hierbei handelt es sich um die sog. Pflegepersonalkostenvergütung. Diese Angaben zur Pflegepersonalkostenvergütung finden sich im Pflegeerlöskatalog, welcher in den DRG-Katalog integriert wurde.
Obwohl die Fallpauschalen für Behandlungsfälle standardisiert berechnet werden, gibt es Situationen, in denen der tatsächliche Aufwand von der Norm abweicht. Hier greifen Zu- oder Abschläge, um die Abrechnung an besondere Umstände anzupassen.
Wenn es in der voll- oder teilstationären Behandlung eines Patienten zu Umständen kommt, die den Aufwand deutlich erhöhen oder kostenintensiver werden lassen, kann der Rechnungsbetrag um einen entsprechenden Zuschlag erhöht werden. Dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum im Krankenhaus bleibt als es seine spezifische DRG vorsieht. Diese Überschreitung der sog. oberen Grenzverweildauer kann einen DRG-Zuschlag rechtfertigen. Alternativ kann z. B. ein Zuschlag berechnet werden, wenn für die Behandlung eines Patienten spezielle Geräte oder Arzneimittel benötigt wurden, die zu höheren Kosten in der jeweiligen Behandlung geführt haben.
Ist eine Behandlung im Gegensatz dazu wider Erwarten leichter oder erfolgt letztlich mit einer simpleren Prozedur als geplant, so können Krankenhäuser die DRG-Fallpauschalen um entsprechende DRG-Abschläge kürzen, um dem verringerten Aufwand gerecht zu werden. So ist ein Abschlag beispielsweise möglich, wenn ein Patient weniger lang stationär behandelt wird, als es die untere Grenzverweildauer der jeweiligen DRG-Fallpauschale angibt.
Während bis 2003 feste Pauschalen pro Aufenthaltstag zur Abrechnung im Krankenhaus genutzt wurden, werden seit 2004 die Diagnosis Related Groups zur Abrechnung herangezogen. Die Kosten für einen Krankenhausaufenthalt berechneten sich bis 2003 lediglich an der Dauer des Aufenthalts, berücksichtigten jedoch nicht die Schwere der Krankheit und vernachlässigten somit den tatsächlichen Pflegeaufwand.
Um dem unterschiedlichen Aufwand je Patienten Sorge zu tragen und die Abrechnung gleichzeitig nicht durch ein zu hohes Maß an Individualisierung zu verkomplizieren, wurden im Jahr 2003 die DRGs eingeführt, welche seit 2004 verpflichtend sind. Das DRG-System stammt ursprünglich aus Australien und wurde nach der Einführung in Deutschland sukzessive an die Gegebenheiten im deutschen Gesundheitssystem angepasst.
Beteiligte in der Erarbeitung und Anpassung des DRG-Systems waren und sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Spitzenverband Bund der Gesetzlichen Krankenversicherung sowie der Verband der privaten Krankenversicherung.
