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Krankenhäuser und Privatkliniken

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Änderung des Abrechnungssystems in der GKV- und PKV-Abrechnung

Die Honorarabrechnung in deutschen Krankenhäusern und Kliniken wurde lange Zeit über tagesgleiche Pflegesätze und einige Zusatzentengelte abgerechnet. Bis zum Jahr 2002 wurden Abrechnungen auf diese Weise liquidiert, was zu einer statistisch sinkenden Krankenhaus-Verweildauer der einzelnen Patienten führte. Denn Krankenhäuser konnten schließlich nur einen Pauschalbetrag und ggfs. ein Zusatzentgelt abrechnen, unabhängig davon, ob ein Patient nur zwei Tage oder aber zwei Wochen behandelt wurde. In der Folge wurden Patienten schneller entlassen, wenn es der gesundheitliche Zustand erlaubte, sodass die Betten von neuen Patienten belegt werden konnten. Daher passten im Laufe der Jahre viele kleinere Krankenhäuser auf Grund von Insolvenzgefahr ihr Leistungsportfolio an und fokussierten sich auf ein bis zwei medizinische Teilbereiche, statt die komplette Grundversorgung anzubieten. Die heutige Forderung der gemeinnützigen Bertelsmann Stiftung, eine starke Reduzierung der Kliniken zur Verbesserung der Versorgung durchzuführen, wird von den Krankenhäusern und Kliniken wegen der drohenden Einschränkung der Grundversorgung kritisiert.

Honorarabrechnung in Krankenhäusern nach DRG ab 2004

Im heutigen Krankenhausalltag erfolgt die Abrechnung der Behandlungshonorare stationärer und ambulanter Leistungen nach verschiedenen Berechnungssystemen: als diagnosebezogene Fallpauschale (DRG), als Pauschale oder nach tatsächlichem Aufwand der Behandlung. Die Art der jeweiligen Behandlung sowie die rechtlichen Grundlagen bestimmen, welches Berechnungssystem Anwendung findet. So wird die Honorarabrechnung der stationären Krankenhausleistungen im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) geregelt. Anders sieht es bei vor- und nachstationären Behandlungen aus, welche auf Grundlage des § 115a Abs. 3 SGB V nach Pauschalen liquidiert werden. Die Abrechnung von ambulanten Operationen ist wiederum im § 115b SGB V, die der ambulanten sozialärztlichen Behandlung dagegen nach Einzelleistung im § 116b SGB V festgelegt. Da die Entgelte je nach Krankenhaus, Bundesland und Arzt z.T. stark abweichen und eine Berechnung sehr kompliziert werden kann, wurde die diagnosebezogene Fallpauschale eingeführt. Mit dieser DRG werden die ärztlichen Leistungen, die Pflege, die Unterbringung und Verpflegung sowie auch die besondere Chefarztbehandlung, soweit diese medizinisch erforderlich ist, vergütet.

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Ziel der DRG

Ziel der DRG ist es, viele Diagnosen zu einzelnen Abrechnungspositionen mit einem vergleichbaren ökonomischen Aufwand zusammenzufassen, um die fehlerbehaftete und komplexe Abrechnungsthematik für die abrechnenden Ärzte zu verschlanken. Zur Bestimmung der Positionen werden sogenannte Leistungsbezeichner herangezogen. Diese sind die verschiedenen medizinischen Diagnosen (allgemeine Krankheitsbilder) und diverse Schlüsselsysteme zur Pauschalabrechnung im Einzelfall, die auf den Kriterien wie z.B. Alter, Geschlecht, Geburtsgewicht und Entlassungsstatus basieren. Die sich daraus ergebenen Behandlungs-Fallgruppen können von Krankenhäusern dann pauschaliert gemäß Fallpauschalen-Katalog (FPK) abgerechnet werden. Nach dem letzten Berechnungssystem können für Sonderfälle Zusatzentgelte für stationär erbrachte Krankenhausleistungen wie bspw. Transplantationen, Langzeitbeatmungen oder Frührehabilitationen bei Wachkoma-Patienten liquidiert werden. Diese Zusatzentgelte können abgerechnet werden, wenn die Leistungen durch die Pauschalen nicht sachgerecht vergütet werden bzw. in mehreren DRGs auftreten, Kosten in relevanter Höhe entstanden sind und ein eindeutiges Abrechnungsmerkmal tragen.

Ausnahmen der DRG-Abrechnung

Ausgenommen von der Abrechnung nach DRG sind alle psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen, denn diese rechnen seit der Umstellung auf PEPP in 2019 die Tagesentgelte als leistungsorientierte Pauschale ab. Außerdem soll die Abrechnung der Pflegepauschalen ab dem Jahr 2020 ausgegliedert werden. Hochspezialisierte medizinische Einrichtungen erhalten zudem die befristete Möglichkeit, die Abrechnung außerhalb von DRG abzuwickeln, sofern sich deren Leistungen noch nicht im DRG-System abbilden lassen.

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Honorarabrechnung bei Krankenhäusern und Kliniken in privater Hand (Privatklinik)

Reine Privatkliniken nach § 30 GewO sind organisatorisch selbständige private Einrichtungen und bieten ihren Patienten stationäre Leistungen an, deren Preise sie frei gestalten können. Für diese Privatkliniken gelten also keine Regelungen bzgl. der Privatabrechnung, sodass privat Vollversicherte, Beihilfeberechtigte oder Selbstzahler abweichende Kosten zu staatlichen Krankenhäusern erwarten können. Einige Privatkliniken liquidieren jedoch auch nach der Gebührenordnung für Ärzte bzw. orientieren sich an dieser, sodass lediglich Mehrkosten für die Umsatzsteuer anfallen.

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Privatklinik ist nicht gleich Privatklinik

Viele Krankenhäuser haben eigene Bereiche mit oft nur einer Station des öffentlichen Krankenhauses privatisiert. Da deren Leistungen von denen des Mutter-Krankenhauses nicht abweichen und auch keine separaten Ärzte für diese „Privatklinik“ bestehen, gilt seit Januar 2012 eine gesetzliche Entgeltbegrenzung zum Schutz vor höheren Entgelten für identische Leistungen. Betroffen sind alle in räumlicher Nähe liegenden und organisatorisch mit dem öffentlichen Krankenhause verbundenen Einrichtungen (gem. § 108 SGB V), sodass Privatpatienten in solchen Einrichtungen keine höheren Entgelte in Rechnung gestellt werden können. Jedoch ist bei einzelnen Privatkliniken noch immer unklar, ob diese zu den Betroffenen einer Entgeltbegrenzung gehören oder nicht.

Externer Abrechnungsservice für Krankenhäuser und Privatkliniken

Selbst abrechnen oder an eine Abrechnungsstelle auslagern? Dieser Frage haben sich die meisten Ärzte und Leiter von Krankenhausverwaltungen bereits gestellt. Auf Grund der vielen Insellösungen für die Honorarabrechnung von GKV- und PKV-Leistungen ist eine schnelle und effiziente Abrechnung selten möglich. Ärzte haben mit ihren Patienten meist sehr lange Arbeitstage und somit nur wenig Zeit, die Leistungen immer sorgfältig abrechnen zu können. Eine externe Verrechnungsstelle kann durch die Übernahme dieser administrativen Aufgaben im Rahmen der Honorarabrechnung für eine wesentliche Zeitersparnis sorgen. Neben der reinen Liquidation von erbrachten Leistungen können Services wie Honorar-Vorfinanzierungen (durch Factoring) und die Übernahme der Korrespondenz mit Patienten und Kostenträgern übernommen werden. Dazu gehört auch das (außer-)gerichtliche Mahnwesen und teilweise Inkasso. Die anfallenden Kosten für einen Abrechnungs-Service können zudem steuerlich komplett angesetzt werden. Der Ausfallschutz der Honorare kann die stets benötigte Liquidität des Krankenhauses durch eine Vorfinanzierung sicherstellen. Dieser Faktor kann bei der aktuellen Rentabilität deutscher Krankenhäuser und Kliniken überlebenswichtig sein (92 % des Umsatzes fallen allein auf Material- und Personalaufwand!). In Deutschland etablierte Abrechnungsstellen bieten ihren Service für ambulante und stationäre Leistungen sowohl im Rahmen der Privatabrechnung als auch EBM- und DRG-Leistungen im Rahmen der Kassenabrechnung an.

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Leistungen von Abrechnungsstellen

Zu den gängigen Leistungen gehören:

  • Auswertung der Krankenakten vor Ort oder Abholung
  • Honorar-Vorfinanzierung
  • persönliche Beratung vor Ort
  • vor- / nachstationäre Leistungen für ambulante/stationäre Patienten
  • Rechnungsprüfung, -erstellung und -versand#
  • Schriftverkehr inkl. Mahnwesen
  • Factoring und Inkasso
  • Statistiken, Dokumentationen und Potenzialanalysen
  • Kodierqualitätsüberprüfungen
  • Datenerfassung (online, PAD, analog, Datenträger)
  • Abrechnung von Notfallbehandlungen und ambulanten OPs
  • Abrechnung von Chefarztbehandlungen
  • Berechnung von Beteiligungsverträgen
  • Eine externe Verrechnungsstelle kann bei dem steigenden wirtschaftlichen Druck für bürokratische Entlastung sorgen und zusätzliche freie Zeit zur
  • Behandlung der Patienten schaffen

Aufbau einer Klinik

Große Krankenhäuser sind meist nach Fachbereich gegliedert und betreiben sogar weitere integrierte medizinische Institute wie z.B. eine Pathologie. Jeder Fachbereich wird in der Regel von einem medizinisch und disziplinarisch verantwortlichen Chefarzt geleitet. Dabei ist nicht jede Abteilung bettenführend. Die Geschäftsführung besteht meist aus dem Leiter der Verwaltung, einem ärztlichen Leiter oder Chefarzt sowie einem Pflegedienstleiter. Neben der reinen Notfallaufnahme wird die Ambulanz für kurzzeitige und die stationäre Aufnahme für langfristige Stationsaufenthalte tätig.

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Chefarzt

Tätigkeitsbereiche von Krankenhäusern

Rein funktionell können Krankenhäuser in die folgenden Tätigkeitsbereiche unterteilt werden:

  • Untersuchung und Behandlung
  • Pflegedienst
  • Physiotherapie
  • Soziale Dienste
  • Service
  • Ent- und Versorgung
  • Verwaltung
  • Forschung und Lehre

Nach der neuen modularen Gliederung beinhaltet die Krankenpflege die Bereiche Low Care sowie die Normal-, Überwachungs- und Intensivstation. Krankenhäuser sind natürlich nicht ausschließlich für die Rettung der Patienten z.B. bei einem Schädel-Hirn-Trauma nach einem Autounfall oder einem plötzlichen Schlaganfall zuständig. Vielmehr gehören zu den häufigsten Diagnosen zur Behandlung oder Heilung in vollstationären Krankenhäusern und Privatkliniken Herzschmerz, Alkoholvergiftungen oder -überdosen, Vorhofflattern, Herzinsuffizienz oder Geburten.

Das Krankenhaus – Daten und Fakten

Öffentliche Krankenhäuser sind medizinische Einrichtungen für ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen gegen körperliche Schäden und Krankheiten sowie Geburtshilfen und auch Sterbebegleitungen. Natürlich wird die Fülle einzelner Aufgaben in weitere Aufgabenbereiche unterteilt. So ist die Notfallbehandlung stets die erste Station für schwere Unfälle und auch für Vorfälle innerhalb des Krankenhauses, z.B. wenn sich der Gesundheitszustand eines Patienten nach einer OP schlagartig verschlechtert. Später werden Patienten dann zur weiteren Beobachtung in die vollstationäre bzw. teilstationäre Behandlung überführt. Je nach Schwere des Leidens bleiben die Patienten hier für einen bestimmten Zeitraum 24 Stunden auf der Station des Krankenhauses oder aber sie dürfen das Krankenhaus zwischendurch verlassen. Die Vor- und Nachbereitungen für einen geplanten Aufenthalt geschehen in der vorstationären und nachstationären Behandlung. Einige Krankenhaus-Aufenthalte schließen mit einer Rehabilitation innerhalb des Krankenhauses ab, um den Patienten auf dem Weg zur vollständigen Genesung bestmöglich unterstützen zu können.

All diesen Aufgabenbereichen müssen natürlich auch Mitarbeiter angehören, um die erste medizinische Diagnose zu erstellen, die voll- oder teilstationären Patienten zu pflegen und zu therapieren, die nachfolgenden Rehabilitationsmaßnahmen zu unterstützen oder die palliative Begleitung der unheilbaren Krankheiten zu begleiten. Im Jahr 2017 waren 894.400 Vollzeitmitarbeiter in deutschen Krankenhäusern und Kliniken beschäftigt, darunter 161.208 Ärzte und 733.193 nichtärztliche Angestellte (z.B. Hebammen, Physiotherapeuten und Krankenschwestern) (Statistisches Bundesamt: www.destatis.de (21.08.2019)). An der Spitze eines jeden medizinischen Teilbereiches, z.B. der Chirurgie, leitet ein Chefarzt das Geschehen und überwacht den Oberarzt, welcher wiederum die vielen Fach- und Assistenzärzte anlernt und steuert. Übergreifend hat der Chefarzt die medizinische Verantwortung und übernimmt zudem die Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen der Mitarbeiter. Für die stationären Patienten sind die Assistenz- und Fachärzte die wichtigsten Ansprechpartner, da diese zusammen mit den Krankenpflegern für die Behandlung und Betreuung zuständig sind. Auf deutschlandweit 499.351 Krankenhausbetten fallen „nur“ 174.391 Ärzte. Daher benötigen Ärzte weitere Unterstützung durch Gesundheits-, Kranken- und Pflegepersonal sowie Physiotherapeuten, Logopäden. Diese Unterstützung von über 1,7 Millionen Beschäftigten kümmert sich in enger Zusammenarbeit mit den Assistenzärzten und Oberärzten um mehr als 19,2 Millionen Behandlungsfälle pro Jahr (Stand 2015). Bei 1956 Krankenhäusern (durchschnittlich 255 Betten pro Krankenhaus) in Deutschland macht das 6,1 Betten pro 1.000 Einwohner.

Eine Klinik bzw. ein Klinikum wird umgangssprachlich häufig als Synonym für ein Krankenhaus oder Universitätsklinikum genutzt. Vielmehr handelt es sich hier aber um einen organisierten Teilbereich eines – meist großen – Krankenhauses. Daher findet man beispielsweise häufig hochspezialisierte Herz- oder Augenkliniken für besonders wichtige oder bedrohliche Teilbereiche. Übrigens: weitere verbreitete Synonyme für das Krankenhaus sind Hospital, Spital (Österreich) oder Lazarett (militärisches Krankenhaus).

Krankenhäuser können außerdem noch nach acht weiteren Kriterien gegliedert werden:

  • Betriebliche Funktion: Allgemein-, Sonder-, Fachkrankenhaus
  • Ärztliche Besetzung: Anstaltskrankenhaus, Belegkrankenhaus
  • Fachgebiet: z.B. Herz- oder Kinderklinik
  • Intensität der Behandlung: akut, Langzeit oder chronisch
  • Versorgungsstufe: Grund-, Regel-, Schwerpunkt- oder Maximalversorgung
  • Leistungserbringung: vollstationäre oder teilstationäre Leistungserbringung
  • Trägerschaft: staatlich, kirchlich, öffentlich-rechtlich, privat

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat außerdem ermittelt, dass noch im Jahr 2015 29,5 % der insgesamt 1.956 Krankenhäuser und Kliniken in öffentlich-rechtlicher Hand betrieben wurden. 34,7 % wurden den freigemeinnützigen Trägern zugeordnet und 35,8 % dagegen waren bereits in privater Hand. Aktuell betreiben viele öffentlich-rechtliche Träger die Krankenhäuser in privatrechtlicher Rechtsform (60,1 % als GmbH oder AG) – Eigenbetriebe haben mit 16,5 % nur noch wenig Bedeutung. Seit vielen Jahren steigt der Trend zur Privatisierung von medizinischen Einrichtungen und lässt Privatkliniken rasant wachsen. Demzufolge nimmt auch die Anzahl der öffentlich-rechtlichen Einrichtung stark ab. Allein die vier größten Betreiber von Privatkliniken (Rhön, Fresenius, Asklepios und Sana) haben im Jahr 2015 rund 12 Mrd. Euro Umsatz erzielt.

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