Ärztliche Dokumentationspflicht – Alle Informationen zur Dokumentation in der Arztpraxis

Die ärztliche Dokumentationspflicht soll nicht nur als Gedächtnisstütze für Sie als Arzt dienen, sondern auch weitere Zwecke erfüllen. So soll die Dokumentation vor allem eine sachgerechte Behandlung und auch Weiterbehandlung von anderen Ärzten garantieren und dabei helfen, überflüssige Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Dies verhindert eine in die Länge gezogene Behandlung und dient der Therapiesicherung.

Außerdem ist es in dem Interesse Ihrer Patienten, dass Sie als Arzt eine ordnungsgemäße Dokumentation durchführen. Da Ihre Patienten das Recht haben, über den eigenen gesundheitlichen Zustand und Behandlungen informiert zu werden, besitzen diese auch ein Einsichtsrecht in Ihre Patientenakte. Dadurch können Ihre Patienten u. a. eine zweite Meinung durch eine andere Arztpraxis bzw. Zahnarztpraxis einholen.

Zu guter Letzt dient die Dokumentationspflicht auch der Beweissicherung im Falle eines Vorwurfs seitens Ihrer Patienten. So kann es beispielsweise dazu kommen, dass ein Patient Ihnen als Arzt eine fehlerhafte Behandlung vorwirft. Aber auch die Kostenträger, wie z. B. die gesetzlichen Krankenkassen, prüfen die Abrechnungen gelegentlich mithilfe der Dokumentationen.

Mit einer lückenlosen Dokumentation greifen Sie damit etwaigen Unstimmigkeiten vor, kommen Ihren ärztlichen Pflichten nach und stellen als Arzt eine optimale ärztliche Versorgung sicher.

In § 630f Abs. 2 BGB wird der Umfang der Dokumentation genannt. Dort heißt es, dass alle Maßnahmen und Ergebnisse dokumentiert werden müssen, die für derzeitige und künftige Behandlungen wichtig sein könnten. Dazu gehören u. a.:

• Anamnese
• Diagnose
• Untersuchungen
• Untersuchungsergebnisse
• Befunde
• Therapien und ihre Wirkungen
• Eingriffe und ihre Wirkungen
• Einwilligungen und Aufklärungen
• Arztbriefe

Sie sollten als Arzt allerdings beachten, dass die Aufzählung des BGB nicht abschließend ist. Generell lässt sich sagen, dass je komplizierter die Behandlung ist, desto umfangreicher und detaillierter die Dokumentation sein sollte.

Die Dokumentation sollte laut § 630f Abs. 1 BGB in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung Ihres Patienten geschehen. Dies bedeutet, dass Sie als Arzt die Informationen im besten Fall während oder (falls dies nicht möglich ist) direkt nach der Behandlung dokumentieren sollten. Allgemeine Fristen zur Dokumentation gibt es bislang allerdings nicht. Dennoch sollten Sie beachten, dass Sie als Arzt spätestens vor einem weiteren Termin mit Ihrem Patienten die Dokumentation der letzten Behandlung beendet haben sollten und spätere Nachträge immer mit einem Grund und dem Zeitpunkt versehen werden müssen.

Die ärztliche Dokumentation kann sowohl in Papierform als auch in elektronischer Form erfolgen. Wichtig dabei ist, dass die Inhalte nachvollziehbar sind und verständlich formuliert werden. Dabei handelt es sich nicht um die Verständlichkeit für Laien, sondern für Mediziner im Allgemeinen. Außerdem können Sie als Arzt auch Stichworte und Abkürzungen verwenden.

Bei der Durchführung der ärztlichen Dokumentation sind einige Sicherheitsaspekte zu beachten. Wenn Sie sich als Arzt für eine elektronische Dokumentation der Informationen entscheiden, müssen Sie dafür eine revisionssichere Praxissoftware verwenden. Diese speichert den Zeitpunkt der vorgenommenen Änderungen und sorgt dafür, dass die ursprünglichen Inhalte zu sehen sind. Diese Sicherungsmaßnahme muss getroffen werden, da die hinterlegten Daten in der Patientenakte nicht überschrieben oder sogar frühzeitig vernichtet werden dürfen. Zusätzlich empfiehlt sich eine regelmäßige Datensicherung.

In § 630f Abs. 3 BGB ist die Dauer der Aufbewahrung der Patientenakte auf zehn Jahre nach der Behandlung beschränkt. Allerdings können speziellere Fristen die Aufbewahrungsdauer verlängern. Es empfiehlt sich auch allgemein eine längere Aufbewahrung der Dokumentation, da Patienten u. a. noch bis 30 Jahre nach der Behandlung Anspruch auf einen Schadensersatz bei Verletzungen am Körper einfordern können.

Als Arzt sollten Sie auch verstärkt darauf achten, dass unbefugte Dritte keinen Zugriff auf die Patientenakten haben. Die Sicherheit der Informationen Ihrer Patienten können Sie u. a. durch ein Passwort erhöhen, sodass nur Ihr berechtigtes Personal einen Zugriff auf die Daten hat. Falls eine Wartung an der Software durch einen externen Dienstleister durchgeführt werden muss, müssen Sie als Arzt dafür sorgen, dass auch dieser eine schriftliche Verschwiegenheitserklärung unterschreibt und die Maßnahmen entsprechend notiert werden.

Bei einer unvollständigen, nachträglich veränderten oder sogar fehlenden Dokumentation verletzten Sie als Arzt Ihre Dokumentationspflicht. Dies kann vor allem beim Auftreten eines Behandlungsfehlers Folgen für Sie haben. So kann es z. B. dazu kommen, dass Sie als Arzt beweisen müssen, dass Ihnen bei der Behandlung Ihres Patienten kein Fehler widerfahren ist. Durch eine fehlende Dokumentation der Informationen ist dies sehr schwierig und es könnte dazu kommen, dass Sie Ihrem Patienten Schadensersatz zahlen müssen.

Bei sehr großen Verstößen gegen die ärztliche Dokumentationspflicht kann es sogar zu einem Entzug Ihrer Zulassung als Vertragsarzt durch die Kassenärztliche Vereinigung kommen.