Was ist der Behandlungsfall in der GOÄ?

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Was ist der Behandlungsfall in der GOÄ?

In der GOÄ heißt es in Kapitel B (Grundleistungen und allgemeine Leistungen):

Allgemeine Bestimmungen
1. Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes.

Wie wirkt sich die Definition des Behandlungsfalls auf den Praxisalltag aus?

Wir stellen den Behandlungsfall anhand eines praktischen Beispiels vor:
Patient Max Mustermann war am 20.08. wegen Schmerzen im Brustkorbbereich in Ihrer Praxis. Es wurde ein EKG geschrieben, eine symptombezogene Untersuchung durchgeführt und mit Ihnen als Arzt das Ergebnis besprochen. An der Rezeption wurde ein Kontrolltermin zwei Wochen später (am 03.09.) vereinbart. Sie haben am 20.08. die GOP 1, GOP 5 und GOP 651 eingetragen.

Bei seinem Kontrolltermin am 03.09. berichtet Herr Mustermann, die Schmerzen im Brustkorb seien praktisch nicht mehr existent, er habe sich jedoch am 01.09. den Finger an einer Autotür geklemmt. Der Patient Mustermann fragt, ob Sie sich dies anschauen könnten. Sie stellen eine Quetschung des Fingers fest und legen einen Verband an. Beim Eintragen der GOP (unter anderem GOP 1 für den 03.09.) erhalten Sie von der Praxissoftware folgende Meldung:

„Regelkonflikt Neue GO Nr. 1 mit GO Nr. 1 (20.08.2021) nur 1 x im Behandlungsfall! Die GO Nr. dennoch eintragen? (bitte ggf. begründen)“

Wie können Sie diese Meldung für die Privatabrechnung anwenden?

Im Falle Ihres Patienten Max Mustermann beginnt der Behandlungsfall „thorakale Schmerzen“ am 20.08. mit der ersten Inanspruchnahme des Arztes. Dieser Behandlungsfall endet einen Monat später am 20.09. Am 21.09 beginnt der neue Behandlungsfall „thorakale Schmerzen“.

Diagnose: thorakale Schmerzen

  • 20.08.: Beginn des Behandlungsfalls „thorakale Schmerzen“
  • 20.09.: Letzter Tag des Behandlungsfalls „thorakale Schmerzen“
  • 21.09.: Erster Tag des neuen Behandlungsfalls „thorakale Schmerzen“

Herr Mustermann war am 03.09. (innerhalb des Behandlungsfalles „thorakale Schmerzen“) zum vereinbarten Kontrolltermin in der Praxis. Ist die Warnmeldung des Praxis EDV System demnach gerechtfertigt? In diesem Fall nicht. Denn Herr Mustermann hatte am 03.09. einen neuen Behandlungsfall „eingeklemmter Finger“ eröffnet. Der (neue) Behandlungsfall „eingeklemmter Finger“ beginnt also am 03.09. und dauert bis zum 03.10. Am 04.10. beginnt der neue Behandlungsfall „eingeklemmter Finger“. Aufgrund des neuen Behandlungsfalles „eingeklemmter Finger“ dürfen Sie am 03.09. erneut die GOP 1, GOP 5 und dazu GOP 200 abrechnen.

In der Rechnung sollten Sie dabei als Kommentar beim Ansatz der GOP 1 und GOP 5 am 03.09. den Hinweis: „neuer Behandlungsfall“ vermerken.

Wie sieht der Fall in der Übersicht aus?

  • 1. Diagnose: thorakale Schmerzen (20.08.)
  • 2. Diagnose: Quetschung Finger (03.09.)
  • 20.08.: Beginn des Behandlungsfalls „thorakale Schmerzen“
  • 03.09.: Beginn des Behandlungsfalls „Quetschung Finger“
  • 21.09.: Neuer Behandlungsfall „thorakale Schmerzen“
  • 04.10.: Neuer Behandlungsfall „Quetschung Finger“

Was beutet der Satz: GOP 1 und/oder GOP 5 neben Leistungen nach den Abschnitten C bis O (GOP 200 bis GOP 5855) … für Gespräch und Untersuchung?

In der GOÄ heißt es in Kapitel B (Grundleistungen und allgemeine Leistungen):

Allgemeine Bestimmungen
2. Die Leistungen nach den Nummern 1 und/oder 5 sind neben den Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig.

Was müssen Sie hier in der Praxis beachten?

Zur Erläuterung der Auswirkungen stellen wir erneut ein praktisches Beispiel vor:
Frau Musterfrau kommt am 02.03. nach einer Herzschrittmacher-Implantation in die Praxis und bittet um Entfernung der Fäden an der OP-Narbe. Es erfolgt ein Arzt-Gespräch und eine symptombezogene Untersuchung. Ein Teil der Fäden wird entfernt. Sie bitten Frau Musterfrau, zum Entfernen der übrigen Fäden in vier Tagen erneut in die Praxis zu kommen.

In die elektronische Karteikarte tragen Sie folgende GOPs ein:

  • 02.03.: GOP 1, GOP 5, GOP 2007

Nach vier Tagen ziehen Sie vereinbarungsgemäß die restlichen Fäden.

In die elektronische Karteikarte tragen Sie folgende GO Nummern ein:

  • 06.03.: 2007

Gemäß den allgemeinen Bestimmungen des Punkt zwei aus Kapitel B haben Sie in diesem Fall zwar korrekt, allerdings nicht optimal abgerechnet.

In der Gebührenordnung für Ärzte wird jeweils zum Schwellenwert (2,3-facher Satz) wie folgt bewertet:

  • GOP 1 mit 80 Punkten und 10,72 €
  • GOP 5 mit 80 Punkten und 10,72 €
  • GOP 2007 mit 63 Punkten und 8,45 €

Demnach erzielt die Abrechnung der GOP 1 und GOP 5 am 06.03. in Summe ein höheres Ergebnis als der alleinige Ansatz von GOP 2007.

  • GOP 1 10,72 €
  • GOP 5 16,32 € (GOP 5 mit Faktor 3,5, Begründung: zeitaufwändig inklusive Teilfadenzug)

Wie setzen Sie das im Praxisalltag um?

Achten Sie bei der Vergabe der GOP stets auf den Behandlungsfall und kennzeichnen Sie neue Behandlungsfälle in der Rechnung konsequent als solche. So ist für den Sachbearbeiter der privaten Krankenkasse nachvollziehbar, warum Sie GOP 1 im Behandlungsfall abrechnen. Das hilft, Rückfragen und schlimmstenfalls Streichungen von GOPs zu vermeiden. Innerhalb eines Behandlungsfalles gilt es zu überlegen, welcher Ansatz und welche Kombination von GOPs sinnvoller ist. Prüfen Sie bei der Abrechnung, welche GOPs ein optimales Ergebnis erzielen.

Als Faustregel gilt, GOP, die weniger als 160 Punkte erzielen, sind im Behandlungsfall besser durch die GOP Kombination 1 und 5 zu ersetzen.

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Wir bitten um Verständnis, dass wir zugunsten eines besseren Leseflusses in unseren Beiträgen nur eine Geschlechtsform verwenden, allerdings stets alle Geschlechtsformen gemeint sind. Zudem sind die Informationen in unseren GOÄ-Tipps ohne jede Gewähr und Anspruch auf Richtigkeit und Vollständigkeit. Es handelt sich nicht um eine gebührenrechtliche Beratung im eigentlichen Sinne und kann und soll diese nicht ersetzen. Konsultieren Sie bei Bedarf gerne einen geeigneten GOÄ-Berater.

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