Abrechnungsmodelle im Vergleich: privatärztliche Abrechnung (Selbstabrechnung vs. Abrechnungsstelle) und Kassenabrechnung

Vertragsärzte sind niedergelassene Ärzte, die über eine Kassenzulassung (auch „sozialrechtliche Zulassung“) verfügen. Damit können sie ihre Leistungen über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. Voraussetzung für den Erhalt einer Kassenzulassung ist der Eintrag ins sogenannte Arztregister, das von den Kassenärztlichen Vereinigungen geführt wird. Vertragsärzte sind bei ihrer Tätigkeit an das Sozialrecht gebunden.

Privatärzte behandeln ausschließlich Privatpatienten und Selbstzahler – über die gesetzlichen Krankenkassen dürfen sie nicht abrechnen. Anders als Vertragsärzte sind Privatärzte nicht an die Vorgaben des Sozialgesetzbuchs gebunden.

Zu unterscheiden sind die privatärztliche Abrechnung und die Kassenabrechnung. Bei der privatärztlichen Verrechnung haben Ärzte die Möglichkeit der praxisinternen Abrechnung oder der externen Abrechnung. Hierfür stehen Abrechnungsdienstleister zur Verfügung, die den Abrechnungsservice für die Praxis übernehmen. Das können externe Abrechnungshelferinnen, Abrechnungsbüros oder Abrechnungsstellen (auch privatärztliche Verrechnungsstellen genannt) sein. Üblicherweise stellt die externe Abrechnungshilfe folgende Dienstleistungen zur Auswahl:

• reines Honorarmanagement
• Vorfinanzierung (unechtes Factoring)
• echtes Factoring

Genau wie die privatärztliche Abrechnung geht auch die Kassenabrechnung mit Vor- und Nachteilen einher.

• Große Nachfrage: Nur gut 10 Prozent der Menschen in Deutschland sind privatversichert (Stand 2020). Ärzte, die über die gesetzliche Krankenkasse abrechnen, sind daher sehr gefragt – und müssen sich um Patientenmangel keine Gedanken machen.
• Private Leistungen möglich: Ein Vertragsarzt darf sowohl Kassenleistungen als auch privatärztliche Leistungen anbieten. Leistungen, die die gesetzliche Krankenkasse nicht übernimmt, sind auf der Liste der Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) zu finden. IGeL-Leistungen sind für viele Patienten von großer Bedeutung und tragen wesentlich zum wirtschaftlichen Erfolg einer Praxis bei.

• Zugangsbeschränkungen: Für Vertragsärzte gelten in Deutschland strenge Zugangsbeschränkungen. Der Zulassungsprozess für Vertragsarztpraxen ist mit einem hohen bürokratischen Aufwand verbunden. Oft erhalten Mediziner nur dann eine Zulassung, wenn sie eine bestehende Vertragsarztpraxis übernehmen.
• Komplizierte Abrechnung: Ärzte mit Kassenzulassung rechnen die erbrachten gesetzlichen Leistungen einmal pro Quartal über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit der gesetzlichen Krankenkasse ab. Nachdem sie ihre Quartalsabrechnung an die KV übermittelt haben, werden etwaige Fehler überprüft und die einzelnen Leistungen bewertet. Die Honorarabrechnung der KV ist komplex und kann bis zu drei Monate in Anspruch nehmen. Ärzte mit Kassenzulassung erhalten ihren Honorarbescheid deshalb oft erst einige Monate nach Quartalsende.
• Wartezeit für vollständiges Honorar: Pro Quartal erhält der Arzt zunächst ein vorläufiges Honorar von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Erst wenn die KV die Quartalsabrechnung geprüft hat und der endgültige Honorarbescheid vorliegt, wird auch der restliche Betrag ausbezahlt.
• Komplexes Abrechnungssystem: Liegt der Abrechnungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung erst einmal vor, ist es für Ärzte schwierig, dessen Richtigkeit zu überprüfen. So ist das Abrechnungssystem selbst für erfahrene Mediziner nur schwer nachvollziehbar.
• Strenge Vorgaben: Vertragsärzte sind an die strengen Vorgaben der Krankenkassen gebunden. Erbrachte Leistungen werden nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bewertet. Dieser legt fest, welche Leistungen niedergelassene (Fach-)Ärzte erbringen und abrechnen dürfen. Leistungen, die nicht im EBM stehen, darf ein Vertragsarzt nicht über die gesetzliche Krankenkasse verrechnen.

Auch die privatärztliche Abrechnung hat Vor- und Nachteile, die vor der Gründung einer Privatpraxis durchdacht werden sollten.

• Keine Zulassungsbeschränkungen: Die Gründung und Übernahme einer privatärztlichen Praxis ist relativ einfach. Sie kann entweder allein oder in Zusammenarbeit mit weiteren Ärzten erfolgen. Da es keine Zulassungsbeschränkungen gibt, ist die Niederlassung zudem an jedem beliebigen Ort möglich.
• Weniger Einschränkungen: Privatpraxen müssen sich an weitaus weniger Vorgaben (z.B. Sozialgesetzbuch, Regelleistungsvorgaben, Budgetierungen und Beschränkungen für gesetzliche Versicherte) halten, als Praxen mit Kassenzulassung.
• Privatärztliche Abrechnung: Anders als gesetzliche Leistungen verrechnet der Arzt privatärztliche Leistungen direkt mit dem jeweiligen Patienten. Dieser kann die Rechnung anschließend bei seiner privaten Krankenversicherung (PKV) einreichen und bekommt den Betrag – je nach Versicherungstarif – vollständig oder teilweise zurückerstattet.
• Auslagerung der Abrechnung möglich: Ärzte dürfen die Abrechnung privatärztlicher Leistungen an privatärztliche Verrechnungsstellen auslagern – inklusive Mahnwesen. Folglich können Privatpraxen ihr gesamtes Honorarmanagement einem externen Abrechnungsdienstleister anvertrauen. Das kann sowohl zeitliche als auch finanzielle Ressourcen sparen.
• Privatärzte beliebt: Privatärzte bzw. privatärztliche Leistungen erfreuen sich zunehmend großer Beliebtheit. Viele Patienten schätzen die kurzen Wartezeiten und die eingehende, patientenfreundliche Behandlung ohne Zeitdruck. Zwar sind nur etwa 10 Prozent der Deutschen privatversichert, jedoch ist die Zahl der Zusatzversicherungen in den letzten Jahren auf 26 Millionen gestiegen. Daran zeigt sich: Der Trend geht zu privatärztlichen Leistungen.

• Beschränkte Zielgruppe: Privatpraxen dürfen nur Versicherte einer privaten Krankenversicherung oder Selbstzahler bei gesetzlich Versicherten behandeln. Der Wettbewerb für diese kleine Patientengruppe ist demnach hoch – vor allem im Vergleich zu Vertragsarztpraxen.

Mediziner dürfen die Abrechnung privatärztlicher Anbieter an externe Dienstleister (z.B. privatärztliche Verrechnungsstellen) auslagern. Generell kommen für Ärzte zwei Abrechnungsmodelle infrage:

Es gibt Ärzte, die die Abrechnung ihrer Honorare selbst übernehmen. Diese Option ist jedoch mit einem hohen Zeitaufwand verbunden. Vor allem das Mahnwesen (bis hin zum Inkasso) sowie die Handhabung ungeklärter und fehlerhafter Rechnungen sind in diesem Zusammenhang nicht zu unterschätzen.

Eine weitere Möglichkeit der internen Abrechnung: Der Arzt kann einen festen Mitarbeiter in Voll- oder Teilzeit anstellen, der die private Abrechnung übernimmt. Da der Aufwand bezüglich der ärztlichen Abrechnung häufig keine Vollzeitstelle (40 Wochenstunden) ausfüllt, übernehmen die zuständigen Mitarbeiter oft noch weitere Aufgaben in der Praxis. Darunter fallen z.B. Assistenzaufgaben sowie der Empfang und die Betreuung der Patienten an der Rezeption.

Einen Praxis-Angestellten mit der privatärztlichen Abrechnung zu betrauen, hat eine ganze Reihe von Vorteilen:

• Praxissoftware: Festangestellte Mitarbeiter sind im Umgang mit der praxiseigenen Abrechnungs-Software versiert. Die komplette Abrechnung wird über ein integriertes Programm abgewickelt. Diese Routine spart Zeit und steuert Unklarheiten und Missverständnissen entgegen.
• Vertrauen: Arzt und Praxis-Mitarbeiter arbeiten tagtäglich eng zusammen – oft über viele Jahre hinweg. Meist entsteht dabei ein besonderes Vertrauensverhältnis. Das ist vor allem bei sensiblen Angelegenheiten wie der ärztlichen Abrechnung von großer Bedeutung.
• Zugriff auf Informationen: Erfolgt die Honorarabrechnung intern, kann der Arzt zu jedem Zeitpunkt auf sämtliche Abrechnungsunterlagen (z.B. Patientendaten, Rechnungen, Mahnungen, Zahlungseingänge) zugreifen.
• Persönlicher Austausch: Neuerungen und Probleme bezüglich der ärztlichen Abrechnung lassen sich im täglichen Praxisbetrieb rasch und persönlich besprechen. Durch den direkten Austausch mit der zuständigen Abrechnungshilfe ist der Arzt stets über fehlerhafte, verspätete oder gar ausbleibende Honorare im Bilde.
• Patientenbindung: Interne Abrechnungshilfen sind häufig auch für Rezeptions- und Assistenztätigkeiten zuständig. Sie empfangen und betreuen die Patienten in der Praxis und kennen diese persönlich.
• Persönlicher Ansprechpartner für Abrechnungsfragen: Einige Patienten haben Rückfragen bevor oder nachdem sie die Rechnung bei ihrer privaten Krankenversicherung einreichen. Erfolgt die Honorarabrechnung intern, steht den Patienten jederzeit ein persönlicher, qualifizierter Ansprechpartner zur Verfügung. Das stärkt das Vertrauen und die Bindung des Patienten zu Arzt und Praxispersonal. Die Praxis tritt als patientenfreundliche, familiäre Einheit auf. Der Arzt und sein Team können Patientenfragen rasch und kompetent beantworten und auf eventuelle Probleme schnell reagieren.

Die Anstellung einer Abrechnungshilfe ist eine langfristige Entscheidung und geht mit zusätzlicher Personalverantwortung einher. Neben den Vorteilen eines festangestellten Mitarbeiters, sollten deshalb auch mögliche Nachteile durchdacht werden:

• Gehalts- und Lohnnebenkosten: Für jeden festangestellten Mitarbeiter fallen Gehalts- und Lohnnebenkosten an. Diese sind gleichbleibend – egal ob in einem Monat mehr oder weniger Abrechnungsaufgaben anfallen.
• Weiterbildungskosten: Damit die Abrechnungshilfe stets auf dem neusten Stand bleibt, sind regelmäßige Fortbildungen erforderlich. Diese verursachen zusätzliche Kosten.
• Ausfallrisiko: Festangestellte Mitarbeiter haben Anspruch auf bezahlten Urlaub und Krankenstand. Auch im Falle von Weiterbildungsmaßnahmen, Mutterschutz oder Kündigung ist mit Ausfällen der Abrechnungshilfe zu rechnen.
• Vertretungskosten: Fällt die Abrechnungshilfe aus, entstehen zusätzliche Kosten für deren Vertretung. Alternativ kann der Arzt die Honorarabrechnung in einem solchen Fall auch selbst übernehmen. Dies ist jedoch mit einem großen Zeitaufwand verbunden – insbesondere dann, wenn der Arzt im Umgang mit den Abrechnungsabläufen und -programmen nicht routiniert ist.
• Mangelnde Distanz: Bezahlen Patienten zu spät oder verweigern die Zahlung, sind angestellte Abrechnungshilfen aufgrund der Patientenbindung oft zurückhaltender mit Zahlungsaufforderungen und Mahnungen.

Neben der internen Abrechnung (Selbstabrechnung) können Ärzte die Abrechnung auch an private Abrechnungsdienstleister auslagern. Vor mehr als einem Jahrhundert begannen bereits Zahnärzte und Humanmediziner, sich im Rahmen privatärztlicher Verrechnungsstellen (PVS) zusammenzuschließen. Der Grund: Die Honorarabrechnung war mit einem wachsenden bürokratischen und zeitlichen Aufwand verbunden – und wurde für viele Ärzte zunehmend zur Belastung. Durch den Zusammenschluss zu privatärztlichen Abrechnungsstellen sollte der bürokratische Aufwand zugunsten des Patientenkontakts verringert werden. Das Modell hat sich im Laufe der letzten 100 Jahre aus gutem Grund bewährt.

Auch heute setzen viele niedergelassene Ärzte auf privatärztliche Abrechnungsdienstleister, wenn es um Verwaltungsaufgaben rund um die ärztliche Abrechnung geht. Zudem unternehmen die externen Abrechnungsdienstleister zeitintensive Aufgaben wie die Korrespondenz und gegebenenfalls auch Mahnverfahren mit Patienten. Die Abrechnungsdienstleister orientieren sich dabei vorschriftsmäßig an der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Bei Fragen rund um die Patientenabrechnung stehen privatärztliche Verrechnungsstellen ihren Kunden auch beratend zur Seite. Das macht privatärztliche Abrechnungsstellen und externe Abrechnungshilfen zu wichtigen Partnern für die Abrechnung von Chefärzten, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sowie niedergelassene Ärzte unterschiedlichster Fachrichtungen.

Der wohl größte Vorteil des externen Abrechnungsmodells ist die Entlastung für Ärzte und Praxismitarbeiter. Externe Abrechnungsdienstleister minimieren den Zeitaufwand für den Arzt und seine Angestellten. Diese Zeit kann so genutzt werden, um Patienten zu behandeln und somit mehr Umsatz zu erzielen.

Nicht nur der Zeit-, sondern auch der Kostenaufwand ist beim externen Abrechnungsmodell geringer. Denn: Der Arzt zahlt nur für jenen Aufwand, der durch die Honorarabrechnung tatsächlich entsteht. Gehaltskosten, Sozialabgaben sowie zusätzlicher Aufwand für Weiterbildung, Urlaubs- und Krankenvertretung entfallen. Sofern es sich bei dem Abrechnungsanbieter nicht um ein Kleinunternehmen mit einem Mitarbeiter handelt, ist außerdem mit keinerlei Ausfällen zu rechnen. Auch sind die Personalkosten nicht gleichbleibend, sondern variieren je nach Arbeitsaufkommen: Sind in einem Monat weniger Honorare zu verrechnen, sinken auch die Kosten für den externen Abrechnungsdienstleister.

Privatärztliche Abrechnungsstellen haben sich auf bestimmte Leistungen spezialisiert, die drei gängigsten sind:

• Reines Honorarmanagement: Die privatärztliche Abrechnungsstelle stellt die Rechnung im Namen des Arztes an den Patienten. Erst wenn der Patient den Betrag bezahlt hat, erhält der Arzt sein Honorar.
• Honorarmanagement mit Vorfinanzierung: Bei dieser Leistung streckt der externe Abrechnungsdienstleister das ärztliche Honorar vor – der Arzt erhält sein Honorar also schneller (noch bevor der Patient bezahlt hat). Wird die Rechnung vom Patienten nicht beglichen, muss der Arzt den Betrag jedoch an den Abrechnungsdienstleister zurückzahlen. Diese Art der Honorarabrechnung wird auch als „unechtes Factoring“ bezeichnet.
• Echtes Factoring: Bei dieser Leistung entfällt das Ausfallrisiko für den Arzt. Die Abrechnungsstelle kauft dem Mediziner dessen Forderung ab. Das Honorar erhält der Arzt noch bevor der Patient bezahlt hat und das Ausfallrisiko geht auf den Dienstleister über. Dieses Modell bieten jedoch nur ausgewählte Verrechnungsstellen an. Im Bereich der Zahnmedizin ist echtes Factoring hingegen weit verbreitet.

Ob privatärztliche Abrechnung oder Kassenabrechnung, interne oder externe Abrechnung – für die ärztliche Abrechnung gibt es viele unterschiedliche Optionen. Welches Modell das geeignetste ist, hängt primär von der eigenen Patientenstruktur ab (Anteil von Privatpatienten bzw. Selbstzahlern). Zudem sind aber auch die Bedürfnisse des jeweiligen Arztes bzw. seiner Praxis maßgeblich für die Wahl des passenden Abrechnungsmodells. Somit ist die Frage nach der richtigen Entscheidung nicht pauschal zu beantworten. Es gibt jedoch einige generelle Tipps, die für einen reibungslosen Ablauf der ärztlichen Abrechnungsmanagements sorgen.

• Wahrheitsgemäße Abrechnung: Der Arzt darf nur Leistungen verrechnen, die er auch tatsächlich erbracht hat. Alles andere lässt den Tatbestand des Betrugs aufkommen und kann rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen.
• Rechtzeitig abrechnen: Kassenärzte rechnen ihre Leistungen einmal pro Quartal ab, auch Privatärzte orientieren sich häufig an diesem Rhythmus. Grundsätzlich gibt es für privatärztliche Leistungen jedoch keine zeitliche Frist, in der die Rechnungsstellung erfolgen muss. Selbst zwei Jahre nach der Behandlung kann ein Arzt sein Honorar noch einfordern. Jedoch empfiehlt es sich, die Rechnung zügig auszustellen, damit der Patient seinen Arztbesuch beim Erhalt der Rechnung noch präsent hat. Rückfragen, zusätzlicher Kommunikationsaufwand oder gar Streit können so vermieden werden. Außerdem: Je früher die Rechnung beim Patienten eintrifft, desto früher kommt Geld in die Praxiskasse. Die Zahlung selbst ist üblicherweise unmittelbar nach Eingang der Rechnung fällig. Begleicht der Patient den Betrag nicht innerhalb von 30 Tagen (sofern der Arzt keine andere Frist festgelegt hat), spricht man von einem Zahlungsverzug.
• Vollständigkeit der Privat-Rechnung: Um Schwierigkeiten zu vermeiden, sollte die privatärztliche Abrechnung stets vollständig sein und folgende Punkte umfassen:
  • Patientenname
  • Name des Arztes
  • Leistungen
  • Diagnose
  • Gebührenziffern (GOÄ-Ziffern bzw. GOZ-Ziffern)
  • Betrag
  • Steigerungssatz

  Gegebenenfalls sollten auch der Minderungsbetrag bei stationären, teil-, vor- und nachstationären Leistungen sowie eine Begründung angeführt werden.

• Klare Honorarvereinbarung: Es empfiehlt sich, den Patienten vor Behandlungsbeginn auf das ärztliche Honorar hinzuweisen und den genauen Betrag nach Möglichkeit schriftlich in einer Honorarvereinbarung festzuhalten.
• Abrechnung kontrollieren: Es ist von Vorteil, die ärztliche Abrechnung mit Tagesende genauestens zu überprüfen. Das gilt sowohl für gesetzliche als auch für private Leistungen. So werden Abrechnungsfehler und vergessene Leistungen schnell erkannt und können rechtzeitig korrigiert werden.

Die grundlegende Entscheidung eines Arztes ist, ob er eine Kassenzulassung als Vertragsarzt für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) anstrebt oder eine Privatpraxis betreiben möchte. Von dieser Entscheidung ist die Wahl des Abrechnungsmodells abhängig. Vertragsärzte haben dabei stets auch die Wahl, zusätzlich private Leistungen zu erbringen und abzurechnen. Die Abrechnung privatärztlicher Leistungen kann der Arzt auslagern und an externe Abrechnungsdienstleister vergeben. Dafür stehen externe Abrechnungshilfen und privatärztliche Abrechnungsstellen mit vielfältigem Leistungsumfang und unterschiedlichen Konditionen zur Auswahl. Das Modell der externen Privatliquidation hat sich aus gutem Grund bewährt: Es ist nicht nur die bequemste Variante, sondern häufig auch jene mit dem besten Kosten-Nutzen-Verhältnis.